姓名

张三

性别

男/女

学号

2013310333

照片

（必须粘贴）

学院

学院全称

专业

专业全称

家庭详细住址及电话

写清详细地址及电话

本人联系电话

130********

邮编

67****

申  请  人  须  知

1、全日制本、专科学生和研究生原则上必须住宿在学校统一安排的学生宿舍。如有特殊情况需在学生宿舍外（以下简写“校外” ）住宿的学生，由本人书面申请，填写此表并提交对自己行为能力负责的承诺书，家长赴校办理相关手续，经学校有关部门批准后方可在校外住宿。

2、校外住宿学生必须自觉遵守国家法律法规，遵守社会公德，维护学校声誉及大学生形象。

3、校外住宿学生需严格按照属地和学校疫情防控要求，做好个人防护，尽量做到学校-家庭两点一线，进出校门严格遵守门岗管理。

4、校外住宿学生必须按照学校规定参加学校正常的教学和课外集体活动。

5、校外住宿学生若因住址变动，必须在当天内向学院提出书面报告办理变更审核手续。

6、校外住宿学生在外住宿期间发生的人身财产伤害事故，学校不承担任何责任。

7、校外住宿学生宿舍卫生成绩按平均成绩核定。

8、校外住宿学生原则上不得担任团学干部。

9、《云南农业大学学生校外住宿申请表》和承诺书原件宿管科留存，其他留存复印件，于学校批准之日起生效。校研究生处（研究生）、导师（研究生）、学生处宿管科、宿舍值班室、学院团委（学工办）、家长、申请学生各保存一份；欲重新回宿舍住宿的学生，需依程序申请办理入住手续。

10、申请人必须对所填内容真实性负责，对自身行为和安全负责。

11、本表有效时限为自“学生宿舍管理科审核意见”签署时间后一个星期内。

申请校外住宿原因

见《学生手册》校外住宿申请条件，满足其中哪一条就填写哪一条。

申请人签名：XX            申请时间：XXXX 年XX月 XX 日

拟住宿地址

详细填写现居住地址

所住房屋户主信息

姓名：XX

电话：130********

房屋出租许可证号码：

根据实际填写

家长意见

同意我孩子办理校外住宿，已签安全承诺书，安全自负。

签字：XX

XX年X月X日

辅导员或导师核实信息情况

我于XX 年 XX月 XX日已与家长（XXX）          核实，家长同意该生办理校外住宿。

签字：XX

XX年X月X日

辅导员或导师意见

该生符合（ XX  ）条件，同意该生办理校外住宿。

签字：XX

XX年X月X日

学院意见

同意该生办理校外住宿。

院领导

签字（章）：XX   

XX年X月X日

研究生处

意见

同意该生办理校外住宿。

处领导

签字（章）：XX

XX年X月X日

值班室确认

公物完好，水电费已清理完毕。

签字：XX

XX年X月X日

学校意见

同意学院（研究生处）意见，同意该生办理校外住宿。

签字（章）：XXXX年X月X日

住址变更记录

备注