学生姓名

学      号

性    别

学    院

年级及专业

联系电话

家庭住址及联系电话

申请入住原因：

                                            学生签字：           日期：

辅导员（班主任）意见：

                                  辅导员（班主任）签字：       日期：       

学院意见及初步安排：

                                            学院签字(章)：        日期：

学生宿舍管理科审核意见：

                          学生宿舍管理科签字(章)：      日期：

备注：